Nyeri Lutut?! Ini Cara Mudah dan Ampuh Mengobatinya!!!
 |
| Gambar Sendi Lutut dengan Osteoartritis Sumber: http://boneandspine.com/wp-content/uploads/2009/07/xray-medial-compartment-osteoarthritis.jpg |
Anda sering mengeluhkan nyeri lutut terutama saat aktivitas berjalan, naik tangga, hendak berdiri setelah duduk, dan berlari, bisa jadi Anda menderita osteoartritis. Osteoartritis merupakan salah satu bentuk radang sendi yang paling sering ditemukan di masyarakat, bersifat kronis, dan mempunyai dampak besar dalam masalah kesehatan individu. Osteoartritis dapat disebabkan oleh hal yang bermacam-macam namun menyebabkan kelainan biologis, morfologis, dan keluhan/gejala yang sama.
Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif kronik non inflamasi yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Penyakit ini bersifat progresif lambat, ditandai dengan adanya degenerasi tulang rawan sendi, hipertrofi tulang pada tepinya, sklerosis tulang subkondral, perubahan pada membran sinovial, disertai nyeri, biasanya setelah aktivitas berkepanjangan, dan kekakuan, khususnya pada pagi hari atau setelah inaktivitas dengan penyebab yang tidak diketahui.
Seseorang kemungkinan besar menderita osteoartritis jika mempunyai faktor risiko osteoartritis, yaitu: obesitas, usia lanjut, terapi sulih hormon, merokok, kelemahan otot, aktivitas fisik yang berlebihan atau kurang, pernah cidera sebelumnya, faktor keturunan seperti salah satu/kedua orang tua menderita osteoartritis, dan faktor mekanik. Faktor risiko tersebut mempengaruhi terjadinya kerusakan tulang rawan sendi dan pembentukan tulang yang tidak normal. Usia diatas 65 tahun, sekitar 50% memberikan gambaran radiologis sesuai osteoartritis, meskipun hanya 10% pria dan 18% wanita diantaranya yang memperlihatkan keluhan/gejala osteoartritis. Di indonesia jumlah penderita osteoartritis sendi lutut yang tampak secara gambaran radiologis mencapai 15,5% pada pria dan 12,7% pada wanita yang berumur antara 40-60 tahun.
Seseorang kemungkinan besar menderita osteoartritis jika mempunyai faktor risiko osteoartritis, yaitu: obesitas, usia lanjut, terapi sulih hormon, merokok, kelemahan otot, aktivitas fisik yang berlebihan atau kurang, pernah cidera sebelumnya, faktor keturunan seperti salah satu/kedua orang tua menderita osteoartritis, dan faktor mekanik. Faktor risiko tersebut mempengaruhi terjadinya kerusakan tulang rawan sendi dan pembentukan tulang yang tidak normal. Usia diatas 65 tahun, sekitar 50% memberikan gambaran radiologis sesuai osteoartritis, meskipun hanya 10% pria dan 18% wanita diantaranya yang memperlihatkan keluhan/gejala osteoartritis. Di indonesia jumlah penderita osteoartritis sendi lutut yang tampak secara gambaran radiologis mencapai 15,5% pada pria dan 12,7% pada wanita yang berumur antara 40-60 tahun.
Osteoartritis merupakan penyakit dengan penyebab yang tidak jelas, sehingga istilah faktor risiko (faktor yang meningkatkan risiko penyakit) adalah lebih tepat. Berikut ini pembahasan mengenai faktor-faktor risiko osteoartritis:
• Usia
Dari semua faktor risiko osteoartritis, faktor usia lanjut adalah faktor yang terkuat. Jumlah penderita dan beratnya osteoartritis semakin meningkat dengan bertambahnya usia. Osteoartritis hampir tidak pernah pada anak-anak, jarang pada umurdi bawah 40 tahun dan sering pada usia di atas 60 tahun. Akan tetapi osteoartritis bukan akibat usia lanjut saja. perubahan tulang
• Usia
Dari semua faktor risiko osteoartritis, faktor usia lanjut adalah faktor yang terkuat. Jumlah penderita dan beratnya osteoartritis semakin meningkat dengan bertambahnya usia. Osteoartritis hampir tidak pernah pada anak-anak, jarang pada umurdi bawah 40 tahun dan sering pada usia di atas 60 tahun. Akan tetapi osteoartritis bukan akibat usia lanjut saja. perubahan tulang
• Jenis kelamin
Wanita berrisiko terkena osteoartritis dua kali lipat dibanding pria. Walaupun prevalensi osteoartritis sebelum usia 45 tahun kurang lebih sama pada pria dan wanita, tetapi di atas 50 tahun prevalensi osteoartritis lebih banyak pada wanita, terutama pada sendi lutut. Wanita memiliki lebih banyak sendi yang terlibat dan lebih menunjukkan gejala klinis seperti kekakuan di pagi hari, bengkak pada sendi, dan nyeri di malam hari.
• Ras
Prevalensi osteoartritis lutut pada penderita di negara Eropa dan Amerika tidak berbeda, sedangkan suatu penelitian membuktikan bahwa ras Afrika-Amerika memiliki risiko menderita osteoartritis lutut 2 kali lebih besar dibandingkan ras Kaukasia. Penduduk Asia juga memiliki risiko menderita osteoartritis lutut lebih tinggi dibandingkan Kaukasia. Suatu studi lain menyimpulkan bahwa populasi kulit berwarna lebih banyak terserang osteoartritis dibandingkan kulit putih.
• Genetik
Faktor genetik juga berperan pada kejadian osteoartritis lutut. Hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas kode genetik untuk sintesis kolagen yang bersifat diturunkan, seperti adanya mutasi pada gen prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk struktur-struktur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat, atau proteoglikan.
• Nutrisi
Orang yang jarang mengkonsumsi makanan bervitamin D memiliki peningkatan risiko 3 kali lipat menderita osteoartritis lutut. Penelitian faktor nutrisi sebagai etiopatologi osteoartritis membuktikan adanya peningkatan risiko kejadian osteoartritis lutut pada individu dengan defisiensi vitamin C dan E.
• Obesitas
Kegemukan (obesitas) adalah faktor risiko terkuat untuk terjadinya osteoartritis lutut. Efek obesitas terhadap perkembangan dan progresifitas osteoartritis terutama melalui peningkatan beban pada sendi-sendi penopang berat badan. Tiga hingga enam kali berat badan dibebankan pada sendi lutut pada saat tubuh bertumpu pada satu kaki. Peningkatan berat badan akan melipatgandakan beban sendi lutut saat berjalan.
• Penyakit komorbid
Faktor metabolik juga berkaitan terhadap timbulnya osteoartritis, selain faktor obesitas. Hal ini didukung dengan adanya kaitan antara osteoartritis dengan beberapa penyakit seperti diabetes mellitus, hipertensi, hiperurisemia, dan penyakit jantung koroner
• Riwayat trauma lutut
Trauma lutut akut, terutama kerusakan pada ligamentum cruciatum dan robekan meniskus pada lutut merupakan faktor risiko timbulnya osteoartritis lutut, dan berhubungan dengan progresifitas penyakit. Perkembangan dan progresifitas osteoartritis pada individu yang pernah mengalami trauma lutut tidak dapat dicegah, bahkan setelah kerusakan ligamentum cruciatum anterior diperbaiki. Risiko berkembangnya osteoartritis pada kasus ini sebesar 10 kali lipat.
• Aktivitas fisik
Aktivitas fisik yang berat / weight bearing seperti berdiri lama (2 jam atau lebih setiap hari), berjalan jarak jauh (2 jam atau lebih setiap hari), mengangkat benda berat (10 kg - 50 kg selama 10 kali atau lebih setiap minggu), mendorong objek yang berat (10 kg - 50 kg selama 10 kali atau lebih setiap minggu), naik turun tangga setiap hari merupakan faktor risiko terjadinya osteoartritis lutut
Wanita berrisiko terkena osteoartritis dua kali lipat dibanding pria. Walaupun prevalensi osteoartritis sebelum usia 45 tahun kurang lebih sama pada pria dan wanita, tetapi di atas 50 tahun prevalensi osteoartritis lebih banyak pada wanita, terutama pada sendi lutut. Wanita memiliki lebih banyak sendi yang terlibat dan lebih menunjukkan gejala klinis seperti kekakuan di pagi hari, bengkak pada sendi, dan nyeri di malam hari.
• Ras
Prevalensi osteoartritis lutut pada penderita di negara Eropa dan Amerika tidak berbeda, sedangkan suatu penelitian membuktikan bahwa ras Afrika-Amerika memiliki risiko menderita osteoartritis lutut 2 kali lebih besar dibandingkan ras Kaukasia. Penduduk Asia juga memiliki risiko menderita osteoartritis lutut lebih tinggi dibandingkan Kaukasia. Suatu studi lain menyimpulkan bahwa populasi kulit berwarna lebih banyak terserang osteoartritis dibandingkan kulit putih.
• Genetik
Faktor genetik juga berperan pada kejadian osteoartritis lutut. Hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas kode genetik untuk sintesis kolagen yang bersifat diturunkan, seperti adanya mutasi pada gen prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk struktur-struktur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat, atau proteoglikan.
• Nutrisi
Orang yang jarang mengkonsumsi makanan bervitamin D memiliki peningkatan risiko 3 kali lipat menderita osteoartritis lutut. Penelitian faktor nutrisi sebagai etiopatologi osteoartritis membuktikan adanya peningkatan risiko kejadian osteoartritis lutut pada individu dengan defisiensi vitamin C dan E.
• Obesitas
Kegemukan (obesitas) adalah faktor risiko terkuat untuk terjadinya osteoartritis lutut. Efek obesitas terhadap perkembangan dan progresifitas osteoartritis terutama melalui peningkatan beban pada sendi-sendi penopang berat badan. Tiga hingga enam kali berat badan dibebankan pada sendi lutut pada saat tubuh bertumpu pada satu kaki. Peningkatan berat badan akan melipatgandakan beban sendi lutut saat berjalan.
• Penyakit komorbid
Faktor metabolik juga berkaitan terhadap timbulnya osteoartritis, selain faktor obesitas. Hal ini didukung dengan adanya kaitan antara osteoartritis dengan beberapa penyakit seperti diabetes mellitus, hipertensi, hiperurisemia, dan penyakit jantung koroner
• Riwayat trauma lutut
Trauma lutut akut, terutama kerusakan pada ligamentum cruciatum dan robekan meniskus pada lutut merupakan faktor risiko timbulnya osteoartritis lutut, dan berhubungan dengan progresifitas penyakit. Perkembangan dan progresifitas osteoartritis pada individu yang pernah mengalami trauma lutut tidak dapat dicegah, bahkan setelah kerusakan ligamentum cruciatum anterior diperbaiki. Risiko berkembangnya osteoartritis pada kasus ini sebesar 10 kali lipat.
• Aktivitas fisik
Aktivitas fisik yang berat / weight bearing seperti berdiri lama (2 jam atau lebih setiap hari), berjalan jarak jauh (2 jam atau lebih setiap hari), mengangkat benda berat (10 kg - 50 kg selama 10 kali atau lebih setiap minggu), mendorong objek yang berat (10 kg - 50 kg selama 10 kali atau lebih setiap minggu), naik turun tangga setiap hari merupakan faktor risiko terjadinya osteoartritis lutut
Hal yang biasanya dikeluhkan oleh penderita osteoartritis yaitu:
- nyeri dirasakan berangsur-angsur
- tidak disertai adanya peradangan (kaku sendi dirasakan < 30 menit)
- nyeri sendi saat aktivitas
- nyeri saat malam hari
- gangguan pada aktivitas sehari-hari
- kemampuan berjalan terganggu
Pada penderita osteoartritis pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan radiologi x-ray/rongten untuk menentukan klasifikasi diagnosis.
 |
| Gambar Sendi Lutut dengan Osteoartritis Sumber: http://www.physiotherapyforall.com/en/wp-content/uploads/2013/07/artrosi-ginocchia-mal-allineate.jpg |
Pada penderita osteoartritis, dilakukannya pemeriksaan radiografi pada sendi yang terkena sudah cukup untuk memberikan suatu gambaran diagnostik. Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis osteoartritis adalah:
a. Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban seperti lutut).
b. Peningkatan densitas tulang subkondral (sklerosis).
c. Kista pada tulang
d. Osteofit pada pinggir sendi
e. Perubahan struktur anatomi sendi.
Berdasarkan temuan-temuan radiografis diatas, maka osteoartritis dapat diberikan suatu derajat. Kriteria OA berdasarkan temuan radiografis dikenal sebagai kriteria Kellgren dan Lawrence yang membagi OA dimulai dari tingkat ringan hingga tingkat berat. Perlu diingat bahwa pada awal penyakit, gambaran radiografis sendi masih terlihat normal
a. Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban seperti lutut).
b. Peningkatan densitas tulang subkondral (sklerosis).
c. Kista pada tulang
d. Osteofit pada pinggir sendi
e. Perubahan struktur anatomi sendi.
Berdasarkan temuan-temuan radiografis diatas, maka osteoartritis dapat diberikan suatu derajat. Kriteria OA berdasarkan temuan radiografis dikenal sebagai kriteria Kellgren dan Lawrence yang membagi OA dimulai dari tingkat ringan hingga tingkat berat. Perlu diingat bahwa pada awal penyakit, gambaran radiografis sendi masih terlihat normal
Klasifikasi diagnosis osteoartritis lutut berdasarkan kriteria American College of Rheumatology (ACR)
- Berdasarkan kriteria klinis:
- Nyeri sendi lutut
dan
- paling sedikit 3 dari 6 kriteria di bawah ini:
1. krepitus (bunyi gemeretak) saat gerakan aktif sendi
2. kaku sendi < 30 menit
3. umur > 50 tahun
4. pembesaran tulang sendi lutut
5. nyeri tekan tepi tulang
6. tidak teraba hangat pada sinovium sendi lutut
sensitivitas 95% dan spesifisitas 69%
- Berdasarkan kriteria klinis dan radiologis:
- Nyeri sendi lutut
dan
adanya osteofit
dan
paling sedikit 1 dari 3 kriteria di bawah ini:
1. kaku sendi < 30 menit
2. umur > 50 tahun
3. krepitus (bunyi gemeretak) saat gerakan aktif sendi
sensitivitas 91% dan spesifisitas 86%
- Berdasarkan kriteria klinis dan laboratoris:
dan
paling sedikit 5 dari 9 kriteria di bawah ini:
1. usia > 50 tahun
2. kaku sendi < 30 menit
3. Krepitus (bunyi gemeretak) saat gerakan aktif sendi
4. nyeri tekan tepi tulang
5. pembesaran tulang
6. tidak teraba hangat pada sinovium sendi terkena
7. laju endap darah < 40 mm/jam
8. reumatoid faktor < 1:40
9. Analisis cairan sinovium sesuai osteoartritis
sensitivitas 92% dan spesifisitas 75%
 |
| Gambar Sendi Lutut dengan Osteoartritis Sumber: http://www.ortopedianapoli.it/index/wp-content/uploads/2012/12/g4.jpg |
Pengobatan untuk osteoartritis meliputi:
Tahap Pertama
Terapi Non Farmakologi
a. Modifikasi gaya hidup
b. Bila berat badan berlebih (BMI>25), program penurunan berat badan, minimal penurunan 5% dari berat badan, dengan target BMI 18,5-25.
c. Program latihan aerobik
d. Terapi fisik meliputi latihan perbaikan lingkup gerak sendi, penguatan otot-otot (quadrisep/pangkal paha) dan alat bantu gerak sendi: pakai tongkat pada sisi yang sehat.
e. Terapi okupasi meliputi proteksi sendi dan konservasi energi, menggunakan splint dan alat bantu gerak sendi untuk aktivitas fisik sehari-hari.
Tahap Kedua
Tahap Farmakologi: (lebih efektif bila dikombinasi dengan terapi nonfarmakologi di atas)
Pendekatan terapi awal
a. Untuk osteoartritis dengan gejala nyeri ringan hingga sedang, dapat diberikan salah satu obat berikut ini, bila tidak terdapat kontraindikasi pemberian obat tersebut:
• Acetaminophen/paracetamol (kurang dari 4 gram per hari).
• Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS).
b. Untuk osteoartritis dengan gejala nyeri ringan hingga sedang, yang memiliki risiko pada sistim pencernaan (usia >60 tahun, disertai penyakit komorbid dengan polifarmaka, riwayat ulkus peptikum, riwayat perdarahan saluran cerna, mengkonsumsi obat kortikosteroid dan atau antikoagulan), dapat diberikan salah satu obat berikut ini:
• Acetaminophen ( kurang dari 4 gram per hari).
• Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) topikal.
• Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) non selektif, dengan pemberian obat pelindung gaster (gastro protective agent).
Obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) harus dimulai dengan dosis analgesik rendah dan dapat dinaikkan hingga dosis maksimal hanya bila dengan dosis rendah respon kurang efektif. Pemberian OAINS lepas bertahap (misalnya Na-Diklofenak SR75 atau SR100) agar dipertimbangkan untuk meningkatkan kenyamanan dan kepatuhan pasien.
Penggunaan misoprostol atau proton pump inhibitor dianjurkan pada penderita yang memiliki faktor risiko kejadian perdarahan sistem gastrointestinal bagian atas atau dengan adanya ulkus saluran pencernaan.
• Cyclooxygenase-2 inhibitor.
c. Untuk nyeri sedang hingga berat, dan disertai pembengkakan sendi,vaspirasi dan tindakan injeksi glukokortikoid intraartikular (misalnya triamsinolone hexatonide 40 mg) untuk penanganan nyeri jangka pendek (satu sampai tiga minggu) dapat diberikan, selain pemberian obat anti-inflamasi nonsteroid per oral (OAINS).
Pendekatan terapi alternatif
Bila dengan terapi awal tidak memberikan respon yang adekuat:
a. Untuk penderita dengan keluhan nyeri sedang hingga berat, dan memiliki kontraindikasi pemberian COX-2 inhibitor spesifik dan OAINS, dapat diberikan Tramadol (200-300 mg dalam dosis terbagi). Manfaatnya dalam pengendalian nyeri OA dengan gejala klinis sedang hingga berat dibatasi adanya efek samping yang harus diwaspadai, seperti: mual (30%), konstipasi (23%), pusing/dizziness (20%), somnolen (18%), dan muntah (13%).
b. Terapi intraartikular seperti pemberian hyaluronan atau kortikosteroid jangka pendek (satu hingga tiga minggu) pada OA lutut.
c. Kombinasi :
Metaanalisis membuktikan: Manfaat kombinasi paracetamol-kodein meningkatkan efektifitas analgesik hingga 5% dibandingkan paracetamol saja, namun efek sampingnya lebih sering terjadi: lebih berdasarkan pengalaman klinis. Bukti-bukti penelitian klinis menunjukkan kombinasi ini efektif untuk non-cancer related pain.
Jika dengan semua terapi di atas, penderita masih mengeluhkan nyeri, alangkah baiknya jika penderita segera memeriksakan diri ke dokter spesialis penyakit dalam yang terdekat untuk mendapatkan pertimbangan terapi yang lebih baik.
Daftar Pustaka:
1. The Indonesian Rheumatism Association. Diagnosis dan Penatalaksanaan Osteoartritis.
2. Yanuarty, M., dan Suntoko, B. 2014. Hubungan antara Faktor Risiko Osteoartritis Lutut dengan Nyeri, Disabilitas, dan Berat Ringannya Osteoartritis. Dissertasi. Fakultas Kedokteran, Unversitas Diponegoro. Semarang.
3. Rifhan, Zanurul. 2011. Hubungan Antara Waist-Hip Ratio dengan Derajat Nyeri Penyakit Osteoartritis Lutut pada Pasien di RSUP. H. Adam Malik. Universitas Sumatera Utara.
Tahap Pertama
Terapi Non Farmakologi
a. Modifikasi gaya hidup
b. Bila berat badan berlebih (BMI>25), program penurunan berat badan, minimal penurunan 5% dari berat badan, dengan target BMI 18,5-25.
c. Program latihan aerobik
d. Terapi fisik meliputi latihan perbaikan lingkup gerak sendi, penguatan otot-otot (quadrisep/pangkal paha) dan alat bantu gerak sendi: pakai tongkat pada sisi yang sehat.
e. Terapi okupasi meliputi proteksi sendi dan konservasi energi, menggunakan splint dan alat bantu gerak sendi untuk aktivitas fisik sehari-hari.
Tahap Kedua
Tahap Farmakologi: (lebih efektif bila dikombinasi dengan terapi nonfarmakologi di atas)
Pendekatan terapi awal
a. Untuk osteoartritis dengan gejala nyeri ringan hingga sedang, dapat diberikan salah satu obat berikut ini, bila tidak terdapat kontraindikasi pemberian obat tersebut:
• Acetaminophen/paracetamol (kurang dari 4 gram per hari).
• Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS).
b. Untuk osteoartritis dengan gejala nyeri ringan hingga sedang, yang memiliki risiko pada sistim pencernaan (usia >60 tahun, disertai penyakit komorbid dengan polifarmaka, riwayat ulkus peptikum, riwayat perdarahan saluran cerna, mengkonsumsi obat kortikosteroid dan atau antikoagulan), dapat diberikan salah satu obat berikut ini:
• Acetaminophen ( kurang dari 4 gram per hari).
• Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) topikal.
• Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) non selektif, dengan pemberian obat pelindung gaster (gastro protective agent).
Obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) harus dimulai dengan dosis analgesik rendah dan dapat dinaikkan hingga dosis maksimal hanya bila dengan dosis rendah respon kurang efektif. Pemberian OAINS lepas bertahap (misalnya Na-Diklofenak SR75 atau SR100) agar dipertimbangkan untuk meningkatkan kenyamanan dan kepatuhan pasien.
Penggunaan misoprostol atau proton pump inhibitor dianjurkan pada penderita yang memiliki faktor risiko kejadian perdarahan sistem gastrointestinal bagian atas atau dengan adanya ulkus saluran pencernaan.
• Cyclooxygenase-2 inhibitor.
c. Untuk nyeri sedang hingga berat, dan disertai pembengkakan sendi,vaspirasi dan tindakan injeksi glukokortikoid intraartikular (misalnya triamsinolone hexatonide 40 mg) untuk penanganan nyeri jangka pendek (satu sampai tiga minggu) dapat diberikan, selain pemberian obat anti-inflamasi nonsteroid per oral (OAINS).
Pendekatan terapi alternatif
Bila dengan terapi awal tidak memberikan respon yang adekuat:
a. Untuk penderita dengan keluhan nyeri sedang hingga berat, dan memiliki kontraindikasi pemberian COX-2 inhibitor spesifik dan OAINS, dapat diberikan Tramadol (200-300 mg dalam dosis terbagi). Manfaatnya dalam pengendalian nyeri OA dengan gejala klinis sedang hingga berat dibatasi adanya efek samping yang harus diwaspadai, seperti: mual (30%), konstipasi (23%), pusing/dizziness (20%), somnolen (18%), dan muntah (13%).
b. Terapi intraartikular seperti pemberian hyaluronan atau kortikosteroid jangka pendek (satu hingga tiga minggu) pada OA lutut.
c. Kombinasi :
Metaanalisis membuktikan: Manfaat kombinasi paracetamol-kodein meningkatkan efektifitas analgesik hingga 5% dibandingkan paracetamol saja, namun efek sampingnya lebih sering terjadi: lebih berdasarkan pengalaman klinis. Bukti-bukti penelitian klinis menunjukkan kombinasi ini efektif untuk non-cancer related pain.
Jika dengan semua terapi di atas, penderita masih mengeluhkan nyeri, alangkah baiknya jika penderita segera memeriksakan diri ke dokter spesialis penyakit dalam yang terdekat untuk mendapatkan pertimbangan terapi yang lebih baik.
Daftar Pustaka:
1. The Indonesian Rheumatism Association. Diagnosis dan Penatalaksanaan Osteoartritis.
2. Yanuarty, M., dan Suntoko, B. 2014. Hubungan antara Faktor Risiko Osteoartritis Lutut dengan Nyeri, Disabilitas, dan Berat Ringannya Osteoartritis. Dissertasi. Fakultas Kedokteran, Unversitas Diponegoro. Semarang.
3. Rifhan, Zanurul. 2011. Hubungan Antara Waist-Hip Ratio dengan Derajat Nyeri Penyakit Osteoartritis Lutut pada Pasien di RSUP. H. Adam Malik. Universitas Sumatera Utara.
0 comments:
Post a Comment